問診表

必須Q1：現在、病気やケガで通院中ですか？

はい      いいえ

はいと答えた方は、病名を教えてください。

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※500文字以内でご入力ください。

必須Q2：現在服用中の薬はありますか？

はい      いいえ

はいと答えた方は、薬の名前を教えてください。

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※500文字以内でご入力ください。

必須Q3：薬（注射、のみ薬、ぬり薬等）で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか？

はい      いいえ

はいと答えた方は、その薬を教えてください。

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※500文字以内でご入力ください。

必須Q4：次の病気にかかったことがありますか？

喘息 結核 高血圧 心臓病 糖尿病 肝臓病 腎臓病 血液病 神経症 アレルギー症（喘息） アレルギー症（鼻炎） アレルギー症（アトピー性皮膚炎）
その他
該当なし

Q5：皮膚が特にかぶれやすいですか？

はい      いいえ

Q6：胃が特に弱いですか？

はい      いいえ

必須Q7：現在、妊娠中ですか？（女性のみ）

はい      いいえ

必須Q8：現在、授乳中ですか？

はい      いいえ

はいを選ばれた方は、下記も入力して下さい

搾乳回数： 回／1日
お子さんの月齢は？： 歳     か月

必須Q9：アレルギー体質ですか？

はい      いいえ

Q10：次の事に答えてください

お酒 飲む    (1日合)      飲まない

ビール 飲む    (1日本)      飲まない

たばこ 吸う    (1日本)      吸わない

食欲 良      普通      不良

便通 1日回、または 日 1回

睡眠 良      普通      不良

必須Q11：ご質問内容

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