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薬剤師・登録販売者への相談窓口

当店の薬剤師・登録販売者にご相談、ご質問がある場合は、下記のフォームからお問い合わせください。

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問診票

※できる限り詳しく書いていただいた方が、より適切なご返答がしやすいです。

必須Q1：現在、病気やケガで通院中ですか？

通院中の方は、病名を教えてください。
必須Q2：現在服用中の薬はありますか？

はいと答えた方は、薬の名前を教えてください。
必須Q3：薬（注射、のみ薬、ぬり薬等）で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか？

はいと答えた方は、その薬を教えてください。
必須Q4：次の病気にかかったことがありますか？

Q5：皮膚が特にかぶれやすいですか？
Q6：胃が特に弱いですか？
必須Q7：現在、妊娠中ですか？（女性のみ）
必須Q8：現在、授乳中ですか？

はいを選ばれた方は、下記も入力して下さい

授乳回数：回／1日

お子さんの月齢は？：歳 か月
必須Q9：アレルギー体質ですか？
Q10：次のことに答えてください

お酒  （1日合）

ビール  （1日本）

たばこ  （1日本）

食欲 

便通  1日回 又は日に1回

睡眠 

必須Q11：ご質問内容
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