0

薬剤師・登録販売者への相談窓口

当店の薬剤師・登録販売者にご相談、ご質問がある場合は、下記のフォームからお問い合わせください。

必須メールアドレス

メールアドレス確認の為、2度入力してください

必須お名前

必須年齢
必須性別

問診票

※できる限り詳しく書いていただいた方が、より適切なご返答がしやすいです。

必須Q1:現在、病気やケガで通院中ですか?

通院中の方は、病名を教えてください。

必須Q2:現在服用中の薬はありますか?

はいと答えた方は、薬の名前を教えてください。

必須Q3:薬(注射、のみ薬、ぬり薬等)で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか?

はいと答えた方は、その薬を教えてください。

必須Q4:次の病気にかかったことがありますか?

Q5:皮膚が特にかぶれやすいですか?
Q6:胃が特に弱いですか?
必須Q7:現在、妊娠中ですか?(成人女性のみ)
必須Q8:現在、授乳中ですか?

はいを選ばれた方は、下記も入力して下さい

授乳回数:回/1日

お子さんの月齢は?:歳 か月

必須Q9:アレルギー体質ですか?
Q10:次のことに答えてください

お酒  (1日合)

ビール  (1日本)

たばこ  (1日本)

食欲 

便通  1日回 又は日に1回

睡眠 

必須Q11:ご質問内容

※絵文字の使用はお問い合わせ内容が正常に送信されない場合がありますのでご遠慮ください。
※お問い合わせフォームがご利用頂けない場合は、お手数ですが「support_jp@natural-pharmacy.jp」にメールを直接お送りください。

  • 【お客様の個人情報のお取り扱いについて】
  • ご相談窓口におけるお客様の個人情報につきましては、株式会社ナチュラルファーマシー(以下、当社)にて、下記の通り、お取り扱いいたします。
  • 【情報の利用目的】
  • ・お問合せへの対応
  • 【情報の保管】
  • お客様の個人情報は、当社のウェブサイトにおけるプライバシーポリシー(新規ウインドウで表示します)に則して適切に管理し、当社が必要と判断する期間、保管させていただきます。
  • 【第三者への情報の提供・開示】
  • 下記の場合を除き、お客様の同意なく個人情報を第三者に提供または開示することはありません。
  • ・上記利用目的のために、協力会社に業務委託する場合。当該協力会社に対しては、適切な管理と利用目的外の使用をさせない措置をとります。
  • ・法令に基づいて、司法、行政またはこれに類する機関から情報開示の要請を受けた場合。